Łochów dn. ………………………………

…………………………………………………………..
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji, adres)

………………………………………………………….

………………………………………………………….

tel. kont………………………………………………..

Wniosek
o przeniesienie decyzji o ustaleniu warunków zabudowy
Wnoszę o przeniesienie na moją rzecz decyzji nr	
z dnia	znak	o ustaleniu
warunków zabudowy dla inwestycji polegającej na	
...........................................................................................................................................................
na terenie położonym w ………………………………. przy ul	 oznaczonym
jako działka nr	
Oświadczam/my/, że przyjmuję/my/ wszystkie warunki zawarte w powyższej decyzji.
……………………………………………
                                                                                                       (podpis )
Odbiór decyzji : 1) osobiście(*)
   2) proszę przesłać pocztą (*)
(*) niepotrzebne skreślić