Łochów dn. ………………………………

…………………………………………………………..
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji, adres)

………………………………………………………….

………………………………………………………….

tel. kont…………………………………………………
                       ZGODA NA PRZENIESIENIE DECYZJI
Wyrażam zgodę na przeniesienie decyzji o ustaleniu warunków zabudowy Nr	
z dnia	znak	dla inwestycji polegającej
na……………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

na terenie położonym w …………………………………………. przy ul. ………………………………..	
oznaczonym jako działka nr	w obrębie, na rzecz	…………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
(podać imię i nazwisko lub nazwę instytucji oraz adres)

………………………………………………………..
                                                                                        (podpis)