Łochów dn. ………………………………

…………………………………………………………..
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji, adres)

………………………………………………………….

………………………………………………………….

tel. kont…………………………………………………
Oświadczenie osoby na rzecz której 
przeniesiono decyzję o ustaleniu warunków zabudowy

      Wyrażam zgodę na przeniesienie na moją rzecz decyzji o ustaleniu warunków zabudowy
z dnia	Nr ……………………………………………….. dla inwestycji polegającej
na……………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

na terenie położonym w …………………………………………. przy ul. ………………………………..	
oznaczonym jako działka ……………………………w obrębie……………………………………………
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem się z treścią w/w decyzji o ustaleniu warunków zabudowy i przejmuje wszelkie warunki zawarte w przedmiotowej decyzji. 

………………………………………………………..

                                                                                                                             (podpis)